Ambulante Behandlungen sind ärztliche Behandlungen oder Heilbehandlungen (in einer Praxis, einem Medizinischen Versorgungszentrum oder einem Krankenhaus), nach deren Abschluss man sofort wieder nach Hause entlassen wird - im Unterschied zum länger dauernden stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus. Für solche Behandlungen ermöglichen private Krankenversicherer ambulanten Zusatzversicherungsschutz - ein Angebot, das sich ausschließlich an „Kassenpatienten“ richtet.
Ambulante Behandlungen - Leistungen und Leistungslücken der GKV
Im Allgemeinen bietet die Gesetzliche Krankenversicherung für ambulante Behandlungen bereits ein recht gutes Leistungsniveau. Für den regulären Besuch beim Hausarzt benötigt man eine ambulante Zusatzversicherung sicher nicht. Die Leistung wird von der Krankenlasse als Sachleistung erbracht. Die ärztliche Vergütung erfolgt nach dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Der Arzt rechnet demnach direkt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ab. Trotzdem gibt es in der GKV Leistungslücken oder unvollständige Kostenübernahmen im Umfeld ambulanter Behandlungen.
Darauf stellt die private Zusatzversicherung ab. Keine oder nur sehr eingeschränkte Leistungen bietet die „Gesetzliche“ zum Beispiel bei Heilpraktiker- und alternativmedizinischen Behandlungen. Bei Heilmitteln (Physiotherapie und anderen Heilbehandlungen) müssen Patienten Zuzahlungen leisten. Zuzahlungen fallen auch bei den meisten Medikamenten an. Das Medikamenten-Spektrum der GKV ist überdies begrenzt. Bei Hilfsmitteln (Seh- und Hörhilfen, Rollatoren, Rollstühlen usw.) leisten die Krankenkassen nur recht restriktiv, bei Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräten de facto gar nicht oder nur geringe Festzuschüsse in „schweren Fällen“. Auch bei Vorsorgeuntersuchungen gelten vergleichsweise enge Vorgaben bezüglich Häufigkeit und Umfang der Kostenübernahme.
Privater ambulanter Zusatzschutz - was die Tarife bieten!
Man findet am Markt unterschiedliche Tarifkonstruktionen und zwei Grundmodelle für ambulanten Zusatzschutz: dasBaukasten-Modell und das Mehrstufen-Modell. Beim Baukasten-Modell werden verschiedene Leistungsbausteine geboten, die man sich nach Wunsch selbst zusammenstellen kann.
Beim Mehrstufen-Modell werden abgestufte Leistungspakete geboten. Der Leistungsumfang und/oder das Erstattungsniveau steigen von Stufe zu Stufe. Man wählt das Paket, das den eigenen Wünschen am besten entspricht. Zwei Stufen sind das Minimum, drei Stufen häufiger - zum Beispiel als Basis-, Komfort- und Premium-Tarif, aber auch mit anderen Bezeichnungen.
Eins ist allen Tarifen gemeinsam: dort wo die gesetzlichen Krankenkassen (nicht vollständig) leisten, wird deren Leistung aufgestockt. In Bereichen, in denen die GKV keine Kosten übernimmt, erfolgt die Leistung originär. Das sind die wichtigsten Leistungsbereiche:
Heilpraktiker und Alternativmedizin
Kostenübernahme für Heilpraktiker-Behandlungen und Alternativmedizin bildet eine Kernleistung der ambulanten Zusatztarife. In den meisten Tarifen wird die Kostenerstattung begrenzt - prozentual und absolut. Häufig findet man 70prozentige oder 80 prozentige Kostenübernahmen. Bei den Absolutgrenzen gelten Maximalbeträge - zum Beispiel 500 Euro je Versicherungsjahr. Welche alternativmedizinischen Behandlungen und welche Heilpraktiker-Leistungen konkret übernommen werden, hängt vom jeweiligen Tarif ab. Hier liegt der Unterschied oft im berühmten „Kleingedruckten“ der Versicherungsbedingungen.
Arzneimittel
Übernommen werden häufig die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente (sogenannte OTC-Präparate) und für vom Heilpraktiker verordnete Arzneimittel. Manche Tarife bieten auch die Kostenübernahme von Eigenanteilen (Zuzahlungen) bei Medikamenten, deren Kosten ansonsten von der Krankenkasse getragen werden.
Heil- und Hilfsmittel
Hier wird häufig die Erstattung der gesetzlichen Zuzahlungen für Heil- und Hilfsmittel geboten. Am meisten bringt der Zusatzschutz wohl im Bereich der Leistungen für Seh- und Hörhilfen. Die ambulante Zusatzversicherung übernimmt üblicherweise zwischen 80 und 100 Prozent der Kosten, in der Regel aber nur bis zu bestimmten Maximalbeträgen und zeitraumabhängig („pro Jahr“) bzw. ab bestimmten Verschlechterungen der Seh- oder Hörfähigkeit.
Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen
Die Zusatzversicherung trägt Kosten von Schutzimpfungen, die die Krankenkasse nicht zahlt (zum Beispiel außerhalb des Empfehlungsbereichs der Ständigen Impfkommission), oder für bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, die im Leistungskatalog der GKV nicht oder erst in größeren zeitlichen Abständen vorgesehen sind. Häufig sehen die Tarife auch hier Maximalbeträge pro Jahr vor.
Sonstiges
In vielen Tarifen sind weitere Leistungen enthalten oder wählbar, unter anderem:
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(weltweiter) Auslandsreisekrankenschutz: in der GKV sind nur Aufenthalte in Europa und einigen angrenzenden Ländern abgedeckt;
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Kostenübernahmen bei bestimmten Maßnahmen zur Gesundheitsprävention: Kurse/Therapien für richtige Ernährung, Raucherentwöhnung, Stressresistenz usw.;
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Status als Privatpatient : einige spezielle Tarife bieten die Möglichkeit, den Privatpatienten-Status zu versichern. Der Versicherungsschutz besteht dann auch für Behandlungen beim Privatarzt und die Erstattung orientiert sich an der GOÄ-Abrechnung (ggf. bis zum 3,5fachen Satz) wie in der PKV;
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finanzielle Leistungen bei schweren Krankheiten: in einzelnen Tarifen sind finanzielle Unterstützungsleistungen bei schweren Krankheiten wie Krebs, Schlaganfall oder Herzinfarkt zur besseren Lebensbewältigung vorgesehen;
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Verbindung mit Zahnzusatzschutz: in manchen Tarifen ist auch eine Zahnzusatzversicherung enthalten bzw. möglich. Damit erübrigt sich eine extra Zahnzusatzversicherung.
Was kostet privater ambulanter Zusatzschutz und welche Bedingungen gelten?
Die Beiträge
Die Beiträge werden nach dem in der privaten Versicherungswirtschaft generell geltenden Äquivalenzprinzip kalkuliert. Das bedeutet: die Einnahmen eines Tarifs müssen die zu erwartenden Ausgaben decken. Die Höhe der Beiträge hängt von verschiedenen Faktoren ab:
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vom Eintrittsalter - je später der Versicherungsabschluss, umso höher der Beitrag;
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vom versicherten Leistungsumfang und der Höhe der Erstattungen bzw. von Selbstbehalten;
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vom Gesundheitszustand und -verhalten. Dazu findet in der Regel bei Antragstellung eine Gesundheitsprüfung in Form von Gesundheitsfragen statt. Bei bestehenden Gesundheitsrisiken ist mit Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen, im Extremfall sogar mit Antragsablehnung zu rechnen. Vereinzelt werden auch Tarife ohne Gesundheitsprüfung angeboten;
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von den versicherungsindividuellen Kalkulationsgrundlagen und -verfahren. Jede Versicherung kalkuliert etwas anders.
Es gibt am Markt ambulante Zusatztarife mit und ohne Altersrückstellungen. Bei Tarifen mit Altersrückstellungen wird ein Teil des Beitrags zur Reservebildung genutzt, um altersbedingten Beitragsanstieg abzufedern. Dafür sind solche Tarife „mit“ bei Versicherungsbeginn etwas teurer als vergleichbare Tarife „ohne“. In späteren Jahren kehrt sich das genau um. Ein Nachteil ist: beim Versicherungswechsel zu einem anderen Anbieter gehen die Altersrückstellungen verloren.
Bei Tarifen ohne Altersrückstellungen steigen die Beiträge mit zunehmenden Alter überproportional. Die Versicherung wird dann relativ zu vergleichbaren Tarifen mit Altersrückstellungen teurer. Die Versicherer kalkulieren grundsätzlich nach Alterskohorten und man zahlt jeweils den Beitrag der Altersgruppe, zu der man aktuell gehört. Dafür kann man hier den Anbieter ohne Verluste wechseln.
Die Beiträge für ambulanten Zusatzschutz variieren von Tarif zur Tarif und von Anbieter zu Anbieter. Sie bewegen sich üblicherweise in einer Größenordnung von wenigen Dutzend Euro im Monat.
Kostenerstattungsprinzip
Wie jeder PKV-Tarif funktioniert die ambulante Zusatzversicherung nach dem Kostenerstattungsprinzip. Das heißt, die Leistungen sind zunächst selbst zu zahlen und werden dann mit dem Krankenversicherer unter Vorlage von Rechnungen, Belegen und Verordnungen abgerechnet. Dieser erstattet daraufhin die Kosten. Die Einreichung und Abrechnung ist heute vielfach elektronisch möglich.
Wartezeit
In vielen Tarifen gilt eine Wartezeit. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. In einigen Bereichen (Schwangerschaft, Psychotherapie) findet man eine besondere Wartezeit von acht Monaten. Es kommt immer auf den jeweiligen Tarif an, welche Wartezeit-Regelungen gelten. Bei den ambulanten Zusatztarifen kommt meist nur die dreimonatige Wartezeit zum Tragen.
Kündigungsmöglichkeiten
In der Regel sind die Verträge so gestaltet, dass sich ohne Kündigung die Laufzeit automatisch um ein weiteres Jahr verlängert. Ordentliche Kündigungen sind üblicherweise mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres möglich. Bei Beitragserhöhungen und Leistungsverschlechterungen besteht ein außerordentliches Kündigungsrecht - es muss binnen eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung ausgeübt werden.
Ambulante Krankenzusatzversicherung - sinnvoll oder nicht?
Es gibt sicher „dringlichere“ private Zusatzversicherungen als eine ambulante Krankenzusatzversicherung - zum Beispiel guten Zahnzusatzschutz oder eine private Pflegezusatzversicherung. Ob der ambulante Zusatzschutz sinnvoll ist, hängt vom Einzelfall und den persönlichen Behandlungs-Präferenzen ab. Wer auf Heilpraktiker-Behandlungen und Alternativmedizin Wert legt, kann mit einer solchen Versicherung Behandlungskosten sparen. Bei Heil- und Hilfsmittelbedarf profitieren am ehesten Brillenträger und Menschen mit Hörgeräte-Bedarf. Hier kommt es darauf an, was der einzelne Tarif leistet. Die Alternative ist, selbst für eine Brille oder ein Hörgerät zu sparen, statt Versicherungsbeiträge zu zahlen. Es gibt sogar Tarife, die beides kombinieren.
Bei Tarif-Vergleichen sollten jedenfalls nicht nur Beiträge, sondern auch Leistungen verglichen werden. Wenn man nur auf eine bestimmte Leistung Wert legt, kann es manchmal sogar sinnvoll sein, sich auf einen schlankeren Tarif zu beschränken als eine Versicherung zu wählen, die viele nicht benötigte Leistungen bietet.
